胃肠外科可谓经常与「息肉」打交道，息肉一般没有临床症状，大多数患者都是定期体检中发现自己长息肉。当我们收治息肉患者后，这些问题一定得知道。

 

        所谓息肉，是指肠道黏膜过度增生形成凸入肠道的赘生物。微小息肉 (≤ 5 mm) 或小息肉 (6～9 mm)，大息肉（≥ 10 mm）和巨大息肉（>30 mm）。

        有肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。  

        肿瘤性息肉又可分为腺瘤性和非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉又包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤等，非腺瘤性息肉又可分为类癌、脂肪瘤、平滑肌瘤等。非肿瘤性息肉又可分为反应性、错构瘤性等。

增加风险（+）：

1. 生活习惯及饮食（不良生活习惯如吸烟、饮酒、高脂肪摄入、低钙、低纤维等）；

2. 叶酸摄入不足；

3. 代谢异常（如肥胖者）。

降低风险（-）：

1. 平衡饮食、改变生活方式；

2. 运动；

3. 适当补充叶酸；

4. 非甾体抗炎药被认为能预防大肠息肉的发生。

    

        炎性息肉可自行消退，也可在抗炎治疗后消退，而腺瘤性息肉不能自行消退，5~10 年将转变成恶性。

恶性变的风险评估：

1. 息肉数目：数量少者癌变率低，多的显著增加；

2. 病理类型：尤以腺瘤性息肉中的绒毛状腺瘤最易癌变；

3. 息肉大小：息肉较大、分叶状、宽基广蒂易恶变；

4. 遗传性：有家族遗传病史易变。

① 氩离子凝固术（APC）

适用于扁平、广基息肉。

优点：凝固深度有自限性，≤ 3 mm, 不易出现穿孔，联合高频电切可有效根除无蒂或粗蒂息肉，且能有效的降低息肉的复发。

缺点：引起肠扩张，肠壁薄处容易出血及穿孔，无法获取完整标本。

② 内镜下高频电凝电切除术

        利用电灼热效应使局部产生高热，温度最高达 300 ℃，高温条件下可使组织内的水分快速汽化蒸发，使组织内的蛋白质发生凝固变性，变性坏死后的病变组织发生脱落，从而使息肉达到切除的效果。

③ 活检钳息肉切除术

        分为冷活检钳夹术（CFP）和热活检钳夹术（HFP），二者根除率相同。

        但热活检钳在于其电烙术破坏周围的息肉组织使获得的生物材料质量差、相应并发症增多等不足，现已较少使用。冷活检钳常用于微小（≤ 5 mm）、无蒂息肉的切除。

优点：应用广泛、设备使用方便，对术者和助手的协调性要求低而易于操作，可避免因电凝有关的并发症和切下标本被灼伤，操作困难的肠腔位置用活检钳更容易操作，可轻松处理难以圈套的小息肉。

缺点：息肉切除不完整率较高，从而导致息肉复发率和癌变机率增加。

④ 圈套器息肉切除术：分为热圈套息肉切除术（HSP）和冷圈套器息肉切除术（CSP）

冷圈套器：适用于面积较小的息肉（≤ 10 mm 息肉），并发出血、穿孔等并发症的概率较小，更易适用于抗凝患者的小息肉治疗。相关新技术：水下 CSP、冷圈套联合黏膜下注射（CSPI）

热圈套器：在于术中有高频电流通过，利用热量致使细胞破裂导致组织被切割。有蒂息肉，息肉 > 1 cm 或更大者优先选用。

缺点：手术时间较长，术后腹部症状更多，电凝时由于没控制好导致无意冷切除易导致息肉蒂出血；可能导致迟发性出血。

⑤ 金属夹结扎术

        上个世纪 90 年代初日本 Hasachi 首次在内镜下应用金属钛夹减少巨大息肉电切引起的出血或穿孔等相关并发症。

        金属夹是一种不错的物理止血方法，能够有效截断息肉内部的滋养血管；同时在肠道内一定时间后可自行脱落，由消化道排除体外，无需再次干预取出。临床应用中多是钛夹。

主要优势表现在：

1. 即时止血；

2. 预防出血；

3. 定位；

4. 降低肠穿孔。

        相关研究有 APC 联合钛夹、EMR 联合钛夹、ESD 联合钛夹 etc，均体现了金属钛夹在其应用中的价值。

⑥ 内镜下射频消融术

原理是：电极发生器产生热射频能量，然后传导到电极周围组织，引起组织中离子随电流改变运动，离子间相互摩擦而引起发热，当温度升高到一定时就会引起组织细胞坏死，甚至出现炭化。

优点：有研究报道应用于胃息肉，体现的优势有操作时间短、治疗比较彻底、安全性较高、不会引起粘连组织、不损伤内镜等。

缺点：对操作技术人员的要求高，需要精确操作。

⑦ 内镜下微波治疗

        应用优势在亚蒂或广基息肉时，应用常规内镜剔除容易发生出血，甚至肠穿孔。微波治疗的优势时热效应温度约在 100 摄氏度，渗透深度不超过 3 mm，穿孔较少，安全性高。

适用于：广基或亚蒂并且直径小于 2 cm 的息肉。

① 内镜下黏膜切除术（EMR）

EMR 方法分为：提切法（最常用，安全）、透明帽法（手术时间短、操作方便、内镜下息肉检出率高）、套扎器法（能更深层次地切除边界）、水下法（无需黏膜下注射，可替代传统的 EMR，且安全有效）。

EMR 通常用于 < 20 mm 的息肉，对更大的息肉，采用黏膜分片切除法（EPMR）。

优点：有研究证实，> 20 mm 的无蒂息肉用 EPMR 的成功切除率是 95% ，使 90% 的患者避免了手术治疗，同时显著减少了肠癌发病率和并发症的发生率以及成本。

缺点：有较高的局部复发率，且切除组织无法拼接，根治效果评估难，谨慎恶性息肉。注意术后 3~6 月复查。

② 内镜下黏膜剥离术（ESD）

适用于 > 20 mm、非颗粒样侧向发育病变。

优点：较于 EMR 而言，可最大限度地减少肿物的残留和复发，且病理标本质量更高。

缺点：穿孔率高、过程耗时。

③ 腹腔镜联合内镜手术

A. 内镜辅助腹腔镜手术 (endoscopic-assisted laparoscopic resection, EALR) : 适用于巨大广基底息肉、疑似息肉恶变或是多发息肉。

主要有：

1. 内镜辅助经腔切除术 (endoscopy-assisted transluminal resection, EATR) : 适用于位于系膜缘的息肉；

2. 内镜辅助楔形切除术 (endoscopy-assisted wedge resection, EAWR) : 适用于巨大息肉, 广基底、扁平且直径不超过肠壁 1/4 的息肉；

3. 内镜辅助肠段切除 (endoscopy-assisted segment resection, EASR) : 适用于基底部巨大、切除后可能出现肠腔狭窄的息肉。

B. 腹腔镜辅助内镜下切除术 (laparoscopicassisted endoscopic resection, LAER) : 适用于可经内镜下切除，但单纯内镜下切除存在难度的良恶性病变或息肉。

C. 内镜与腹腔镜同时治疗: 治疗结直肠多发息肉同时伴单纯内镜治疗困难的息肉。若术后病理提示恶性，则需追加根治手术治疗。