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超声引导下躯干神经阻滞在腹部手术后镇痛的研究进展

时间:2022-04-12 14:44 点击:/次

【综述】

        加速康复外科理念下的镇痛方案不仅要求良好的镇痛效果,且要有助于患者早期活动及胃肠道功能恢复,降低不良反应发生率等。近年来躯干神经阻滞成为腹部手术后广泛采用的镇痛方式。不同于传统的周围神经阻滞,躯干神经阻滞是将局部麻醉药注射到特定肌肉之间的平面内,浸润相应神经,在腹部手术后起到镇痛效果。本文介绍超声引导下各种躯干神经阻滞在腹部手术中的应用和研究进展。

 

1 常用阻滞方法


1.1 腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)

        TAPB是在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药,阻断相关神经感觉传导,从而使前腹部皮肤、肌肉及壁腹膜的疼痛感觉减弱,达到良好的腹壁镇痛作用。超声引导下TPAB定位清晰、安全性高,且可提供较为优秀的镇痛效果。2001年Rafi 首次描述经Petit三角(三边依次为髂嵴上缘、腹外斜肌后缘和背阔肌前缘)进针将药物送达腹横肌平面可产生腹壁镇痛效果。Tsai等 将TAPB入路总结为4种:① 肋下入路,探头置于剑突下,平行于肋缘,适合肋缘和剑突之间的上腹部腹壁镇痛;② 侧面入路,探头置于腋中线上或腋中线附近,肋缘和髂棘之间,适合从前正中线到锁骨中线脐下部的前腹壁镇痛;③ 后侧入路,和侧面入路相似,探头置于腋中线稍后,肋缘和髂棘之间,向后扫描腹横肌移行为腱膜,药物注射在腱膜附近的腹横肌平面,局部麻醉药可通过腰方肌向后扩散到椎旁间隙,产生椎旁阻滞(paravertebral block, PVB),平面可达T5~L1;④ 斜肋下入路,由肋下入路改良,需长15~20 cm穿刺针和大容量局部麻醉药(40~80 ml),斜肋线从剑突到髂骨前部分,沿此线注射局部麻醉药分离腹横肌平面,提供上腹部和下腹壁镇痛。许多研究证实,全身麻醉复合TAPB不仅可为腹部手术提供良好的镇痛,且可减少围手术期阿片类药物使用,降低手术应激反应,维持血流动力学稳定 。TAPB的并发症主要是腹腔内注射、内脏损伤、局部麻醉药中毒、感染、股神经麻痹、阻滞失败等,因TAPB现多在超声引导下进行,所以是方便、安全的选择。

1.2 腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)

        QLB指通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内,使局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到不同神经节段的目的。根据注药位置及入路方法可主要分3类:① QLB1(外侧路),即在腰方肌前外侧、与腹横筋膜交界处注药;② QLB2(后路),注药位置位于腰方肌后侧、竖脊肌外侧缘,称为腰筋膜三角的区域;③ QLB3(前路),注药位置在腰方肌和腰大肌之间,注药后可观察到腰大肌受压征象。此外还有肌肉内QLB(将局部麻醉药注入腰方肌内)、肋缘下入路QLB(注药位置在腰方肌和前层胸腰筋膜之间)。虽然QLB具体机制目前尚不明确,但一般认为与局部麻醉药沿胸腰筋膜和胸内筋膜扩散到椎旁空间产生PVB有关。Dam等 研究发现,经QLB3给予30 ml染色剂后均有PVB,最高达T9水平,相应椎旁间隙胸交感脊神经腹侧支也被染色。研究发现,QLB2和肋缘下入路的药液也可扩散到椎旁间隙,在肋缘下入路平面可达T6水平 。一些临床研究中,使用15~20 ml局部麻醉药进行QLB1,阻滞范围为T7~L1/2 ;使用15~20 ml局部麻醉药行QLB2,阻滞范围在T7/8~L1;使用25~30 ml局部麻醉药行QLB3,阻滞范围可达T11/12~L2;肌肉内QLB阻滞平面在T8~L1。QLB常用局部麻醉药为罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因。使用0.5%罗哌卡因进行QLB,起效时间5~20 min不等,单次给药量20~30 ml,维持时间可超过24 h。QLB临床应用范围涵盖腹部手术、下肢及腰椎手术的围手术期镇痛及腹部慢性疼痛治疗。QLB用于腹部手术的研究非常广泛,腹腔镜胆囊切除术及剖宫产术患者术后安静和运动状态的疼痛评分及术后48 h阿片类药物使用量相比,QLB组均比对照组低,术后恶心呕吐等并发症差异无统计学意义 ;QLB2可减少腹腔镜妇科手术后运动及静息疼痛 ;QLB3可减少经皮肾镜术后阿片类镇痛药使用量,延长第1次要求额外镇痛时间,减少第1次下床运动和住院时间 。有研究发现,侧路、后路、前路、肌肉内QLB入路的下肢力弱发生率分别为1%、19%、90%、0 。所以,对于老年及日间手术患者在使用QLB时,应关注下肢运动减弱以致跌倒风险及延迟出院可能。有报道称QLB3于术后出现下肢无力的并发症,可能与其注药方式可以到达椎旁间隙,以致阻滞腰神经根有关 。Carline等 证实了此观点,发现QLB3局部麻醉药持续扩散在L1~L3神经根处。此外,QLB的局部麻醉药也可联合其他药物,使用30 ml 0.5%罗哌卡因+30 μg右美托咪定+4 mg地塞米松+0.1 mg肾上腺素组合行QLB1,持续时间可延长到30 h,且未发生运动无力等并发症 。

1.3 竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)

        ESPB指在竖脊肌下方注射局部麻醉药阻滞神经,是一种新型躯干神经阻滞技术。竖脊肌位于脊柱两侧、菱形肌和斜方肌深部,下起骶骨背面,向上达枕骨后方,覆盖整个背部脊柱外侧,起协调和加固作用。每个节段的脊神经出椎间孔分成背侧支和腹侧支,背侧支穿过肋横突孔行走于后方并支配竖脊肌,腹侧支行走于外侧成为肋间神经,深入肋间内膜,之后行走于肋间肌和肋间内肌之间。肋间神经分出的外侧皮支支配表面皮肤,前支和后支支配外侧胸壁,前侧皮支支配前胸壁和上腹部皮肤,肌支支配肋间肌。超声入路分浅入路和深入路,分别是将局部麻醉药注入择菱形肌与竖脊肌间隙和竖脊肌深面与横突间隙。其作用机制尚存争议,研究发现,ESPB是脊神经背侧支与腹侧支被局部麻醉药阻滞的结果,并认为ESPB在操作时应深达竖脊肌深面、横突旁,而非浅于竖脊肌,这样才能使局部麻醉药同时阻滞脊神经背侧支和腹侧支 ;也有研究认为,局部麻醉药在椎旁间隙内扩散,产生内脏镇痛效果,作用类似QLB 。有人提出“屋漏偏逢连夜雨”理论,即ESPB的“下雨理论”(置管持续输注或自控给药),且要满足“屋顶要破”(扩散到椎旁解剖上的漏洞)前提,才能达到较满意的镇痛效果。由于ESPB在不同平面操作可产生相应平面阻滞,因此上到乳腺手术,下到髋关节手术都有研究表明其可行,腹部手术中(如疝修补、肝脏手术等)也有应用 。ESPB并发症除穿刺损伤及局部麻醉药中毒外,另有气胸及阻滞后运动功能减弱的情况 。

1.4 PVB

        PVB指超声引导下分辨出横突、肋横突上韧带、胸膜以及胸膜下肺组织,然后穿刺针突破肋横突上韧带进入椎旁间隙注射局部麻醉药。PVB主要应用于乳腺、心脏和胸科手术的围手术期镇痛。在腹部手术中应用及研究较少,有研究在经皮肾镜手术中观察了PVB的镇痛效果,在T10平面进行超声引导下PVB,认为此节段阻滞可产生T7~L1的镇痛平面,结果发现PVB组术后24 h疼痛评分、术后患者自控镇痛药物消耗量、术中及PACU中芬太尼使用量都比对照组低,此外未发现阻滞相关并发症 。在一项针对PVB小儿腹部手术的研究中,共纳入6项随机对照试验(共358例患儿),包括腹股沟疝修补术、胆囊切除术及阑尾切除术,结果表明PVB可在术后24 h内最低限度地提高疼痛评分,降低抢救镇痛的要求,提高外科医师和家长满意度 。目前PVB用于腹部手术的相关研究较欠缺,但因其机制可以阻滞交感神经,缓解躯干及内脏疼痛,所以似乎有着良好的研究前景。

1.5髂腹下/髂腹股沟神经阻滞(iliohypogastric/ilioinguinal nerve block, IINB)

        髂腹下/髂腹股沟神经为腰丛分支,走行于腹股沟区。髂腹下神经源于T12~L1,皮支分布于臀外侧、腹股沟区及下腹部皮肤;髂腹股沟神经源于L1,皮支分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤。超声引导下IINB是将探头垂直放于髂前上棘内侧腹壁,平面与脐和髂前上棘连线平行,分辨出腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌(最好能分辨出腹内斜肌与腹横肌之间髂腹下与髂腹股沟神经的椭圆形或圆形回声影),将局部麻醉药注射到腹内斜肌与腹横肌之间,此方法注射部位与TAPB相似。因其有着较明确的镇痛区域,常用于下腹部手术(如小儿常见的腹股沟疝修补术、睾丸固定术、精索静脉曲张高位结扎术、妇科剖宫产术等) 。由于IINB未能很好地阻滞腹股沟区生殖股神经的生殖支,因此可能不能很好地阻滞腹股沟疝修补术中因牵拉引起的疼痛 。

1.6 腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block, RSB)

        RSB是将局部麻醉药注射到腹直肌与腹直肌后鞘之间,阻滞走行于其间的神经。T6~T11肋间神经、肋下神经前皮支在腹内斜肌和腹横肌之间斜向内下,走行于腹直肌与腹直肌鞘之间,穿腹直肌与腹直肌前鞘分布于腹前壁。RSB局部麻醉药的药量及浓度没有明确标准,Hadzic 总结成年患者每侧0.5%罗哌卡因10 ml即可,而小儿患者每侧0.1 ml/kg可有效阻滞。因其阻滞位置多用于脐疝手术或腹部正中切口手术。腹部正中切口手术中使用RSB加入多模式镇痛,可有效缓解术后疼痛、减少阿片类药物使用。近年也有研究表明,在脐或脐以下水平的单孔和多孔妇科腹腔镜手术中,单独采用RSB对术后静息和咳嗽时的疼痛并无明显改善 。因此现在许多研究将RSB与其他阻滞方法(如TAPB)联合运用,可以缓解脾切除术后疼痛,减少镇痛药物消耗量,促进患者快速康复。此外还有腹腔镜胆囊手术研究,患者接受双侧TAPB与RSB(每侧TAPB注射0.22%罗哌卡因20 ml,RSB注射0.22%罗哌卡因10 ml),可显著减少术中血流动力学波动、降低术后12 h内疼痛评分 。RSB并发症主要发生在穿刺时,由于靠近腹膜及腹壁动脉,误穿腹膜或误入血管等,但在超声引导下将会大大降低并发症的发生率。

2 各阻滞方法在腹部手术中的应用对比

        在腹部开放手术中,胸段硬膜外镇痛被认为是“金标准”,在多方面优于传统阿片类药物为基础的镇痛,包括促进胃肠功能恢复、降低术后疼痛评分、不增加肠梗阻发生率、减少术后恶心呕吐等并发症 。随着腹腔镜微创技术发展及术后抗凝和加速康复术后早期活动的要求,越来越多证据表明,在加速康复外科中,硬膜外镇痛可能造成患者血压降低、下肢肌力减退、硬膜外血肿和脓肿形成等风险,并不作为腹腔镜术后推荐的镇痛方式 。

        TAPB作为腹部手术中广泛使用的躯干神经阻滞,其他躯干神经阻滞与TAPB比较的临床研究十分热门。Faiz等 在腹股沟疝修补术中行超声引导下TAPB与IINB的研究发现,IINB组疼痛评分明显低于TAPB组,且第1次要求额外镇痛的时间长于TAPB组。作者认为可能是TAPB依赖于局部麻醉药在腹内斜肌与腹横肌之间的间隙扩散,反观IINB有着比较明确的目标神经,因此较少容量的药物即可达到相应的效果。另有研究对比超声引导下TAPB与ESPB在腹腔镜胆囊手术后镇痛效果,结果表明ESPB组比TAPB组疼痛评分更低、曲马多消耗更少,且并发症差异无统计学意义 。此外在许多腹部镇痛的研究中均显示QLB比TAPB有着更好的镇痛效果 。主要原因还是TAPB仅产生良好的腹壁镇痛效果,对手术创口处的镇痛十分有效,而QLB及ESPB的局部麻醉药可扩散到椎旁间隙,这不仅对腹壁有着镇痛效果,并且对于内脏疼痛也是很好的控制。同样的,IINB由于未能充分阻滞腹股沟区的生殖股神经,因此影响到术中以及术后的镇痛效果,但是相关研究还不够充分,需要进一步探索 。

        QLB与ESPB的临床比较研究较少。在比较超声引导下后路QLB和ESPB在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的研究中发现,术后疼痛评分及阿片类药物消耗两组间差异无统计学意义,作者认为两种阻滞方法均已证实有椎旁间隙扩散,但扩散程度无法预测,因此腹腔镜胆囊手术可能无法体现两者的区别,可能需要在某些复杂手术中进一步研究 。临床上PVB多用于胸部手术(如乳腺手术、胸腔镜手术),在腹部手术中应用相对较少,临床研究有限。在有限的QLB与PVB比较研究中,QLB在膀胱切除术患者中是一种可行的多模式镇痛方法 。

3 小结与展望

        超声引导下不同的躯干神经阻滞有不同的机制、作用神经或神经节段,不论是确定筋膜间隙扩散的TAP或RSB,较为明确目标阻滞神经的IINB,亦或是可能有椎旁间隙扩散的ESPB及QLB,在多模式镇痛方案下均可根据不同手术部位及手术大小进行选择性实施。在可以提供良好术后镇痛效果的同时,减少围手术期阿片类药物使用及并发症,促进患者早期下床活动,缩短住院天数,使患者快速康复是衡量镇痛方案是否具有优势的基本原则。现有研究认为,QLB及ESPB因椎旁间隙扩散机制可能产生较好的内脏镇痛效果,这是其他几种阻滞方法不具有的,但是局部麻醉药的扩散不可控(不同的入路扩散也不同),在临床上还没有统一结论,需要多中心、大样本的前瞻性研究来证实。

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