内镜下球囊扩张术治疗新生儿十二指肠膜式狭窄

时间：2022-04-28 08:38 点击：/次

目的

探讨内镜下球囊扩张术治疗新生儿十二指肠膜式狭窄的疗效。

方法

        回顾性分析甘肃省妇幼保健院2018年1～12月内镜下行十二指肠球囊扩张术治疗新生儿十二指肠膜式狭窄患儿的资料，患儿均于胃镜直视下置入8 mm球囊扩张管进行反复扩张，有孔型隔膜由导丝引导置入，无孔型隔膜先用活检钳钳取一腔隙孔道再置入，扩张后内镜通过原狭窄处顺利进入十二指肠狭窄远端肠管为有效。

结果

        共纳入4例患儿，均在内镜下行球囊扩张术成功扩开隔膜，术后无消化道出血和穿孔，逐渐恢复正常饮食，术后随访6～12个月，患儿均无呕吐，复查上消化道造影无梗阻征象，体重增长正常。

结论

        内镜下球囊扩张术治疗新生儿十二指肠膜式狭窄具有创伤小、术后恢复快等优点，值得临床进一步研究及推广。

        十二指肠膜式狭窄(membranous duodenal stenosis，MDS)是十二指肠闭锁或狭窄的一种类型，发病率万分之一，临床主要表现为喂养困难、频繁或间断呕吐，且多为胆汁性呕吐[1]。MDS需新生儿期手术治疗，随着腹腔镜的普及，手术方式已由传统的开腹手术逐渐转向腹腔镜手术。2018年我院首次采用内镜下十二指肠球囊扩张术治疗新生儿MDS，成功解除了十二指肠狭窄引发的梗阻，临床效果满意，现报道如下。

对象和方法

一、研究对象

        选择2018年1～12月在本院小儿外科内镜下行十二指肠球囊扩张术治疗的MDS患儿进行回顾性分析。MDS诊断标准：孕期B超提示十二指肠梗阻，羊水过多；出生后反复或间断呕吐，主要为胆汁性呕吐；腹部X线平片显示"双泡征"，上消化道造影可见隔膜的具体位置及盲端"刀切征"；超声检查提示MDS，并排除肠旋转不良及环状胰腺。

二、方法

1．内镜下十二指肠球囊扩张术方法：

        胃镜直视下(胃镜外径5.9 mm，钳道内经2.0 mm)，对于有孔型隔膜，由导丝引导在狭窄孔置入8 mm球囊扩张管进行扩张；对于无孔型隔膜，先用活检钳钳取一腔隙孔道，然后再置入8 mm球囊扩张管进行扩张。两种类型均反复充盈球囊，撕裂狭窄组织。操作时扩张应缓慢，视扩张效果可扩张2～3次，扩张处内径尽可能与远端肠腔内径一致，内镜能通过原狭窄处并顺利进入十二指肠狭窄远端肠管为有效。

2．术后处理：

        术后禁食24 h，复查腹部立位X线片梗阻消失、无消化道穿孔，即给予少量饮水，48 h后逐渐恢复正常喂养。术后无呕吐者达到足量喂养即准予出院。

3．随访：

        术后1、3、6、12个月复查，了解患儿进食、生长发育情况及有无上消化道梗阻表现。术后6个月行上消化道造影检查。若有梗阻表现及时行上消化道造影检查，明确梗阻情况后再次行内镜下十二指肠球囊扩张术。

结果

一、一般情况

        2018年1～12月本院小儿外科共收治MDS患儿5例，其中4例于新生儿期实施内镜下十二指肠球囊扩张术，男3例，女1例；出生体重2 500～3 100 g，平均2 800 g；均于孕24周B超提示十二指肠梗阻，出生后喂养困难，频繁或间断呕吐，为胆汁性呕吐，经造影和超声检查排除肠旋转不良和环状胰腺后诊断为MDS。

二、内镜治疗

        4例患儿均在气管插管麻醉后进行手术。取左侧卧位，经口置入胃镜到达病变隔膜部位，其中病例1及病例4探查至十二指肠降部与水平交界处，病例3探查至十二指肠降部，闭锁处为膨大盲端，可见2～3 mm的膜式狭窄孔道；病例2探查至十二指肠降部与水平交界处为完全闭锁盲端，隔膜透亮，经胃镜下置入活检钳，于隔膜中央最薄弱处抓取隔膜，抓出一直径2～3 mm孔道，胃镜探及隔膜后为连续肠管。4例患儿均在导丝引导下经胃镜孔道置入直径8 mm的带导丝球囊扩张管，送入狭窄孔后，置球囊于中间位置，充盈球囊后，使狭窄孔撕裂、扩大。反复充盈球囊，缓慢扩张撕裂狭窄组织，根据扩张效果扩张2～3次，直至内镜能通过原狭窄处并顺利进入十二指肠狭窄远端肠管。检查十二指肠远端，未发现双瓣膜狭窄。见图1。检查裂口周围无活动性出血，吸净胃肠腔内气体，缓慢退出胃镜，待麻醉复苏后送患儿回病房。

三、预后和随访

        4例患儿内镜下球囊扩张术均成功扩开隔膜，术后均无消化道出血及穿孔表现，术后禁食24 h，复查腹部立位X线片示梗阻消失，无消化道穿孔后给予少量饮水，48 h后恢复正常喂养。术后4 d患儿均无呕吐，可足量喂养，予以出院。

        术后随访6～12个月，患儿均无呕吐，梗阻症状消失，术后6个月复查上消化道造影均无梗阻征象，治愈率100%，患儿体重增长符合同龄健康婴儿生长发育指标。

讨论

        先天性十二指肠膜式闭锁或狭窄是新生儿上消化道梗阻中较常见的畸形，为肠管空泡再通障碍所致。先天性十二指肠闭锁或狭窄多为隔膜型，发病年龄与隔膜孔大小有关，隔膜无孔及孔小的新生儿呕吐出现早，一般在生后1～3 d发病[2]。隔膜常位于十二指肠第2段或第3段，伴有近端肠管扩张，多为早产或低出生体重儿，常合并消化道、心血管、泌尿生殖系统畸形及21三体综合征等[3,4]。生后如得不到及时治疗可危及生命，手术是治疗先天性十二指肠闭锁或狭窄的唯一有效方法。随着腹腔镜的普及，手术方式已由以往的开腹手术逐渐转向腹腔镜手术，但二者均有发生切口感染、吻合口瘘、肠粘连及肠梗阻等并发症的风险。

        消化道内镜治疗MDS是目前国际上较新的方法，仅有少数个案报道。土耳其Asebe等[5]首次报道胃镜下球囊扩张术治疗MDS，黄茂华等[6]对4例MDS患儿实施胃镜下球囊扩张术获得成功，但多为较大儿童。本组资料中4例MDS新生儿经内镜下球囊扩张术成功解除十二指肠狭窄引起的梗阻。有孔型隔膜的孔隙多位于十二指肠偏向肠腔一侧，需注意找准孔隙位置，并与十二指肠乳头鉴别；因十二指肠隔膜仅含黏膜和黏膜下层，缺乏肌层，可单纯行球囊扩张术，避免电凝切除隔膜所致的穿孔、出血等风险[7]。对于无孔型隔膜，即十二指肠膜式闭锁，需准确定位隔膜位置，选择十二指肠肠管盲端最中央处、隔膜薄弱透亮处钳夹出一孔道，然后进行胃镜下球囊扩张。但这存在一定的盲目性，术前需明确诊断十二指肠隔膜才可以进行。本组4例患儿治疗后均能正常饮食，术后随访6～12个月，无呕吐，体重增长满意，上消化道造影均未发现梗阻，近期效果较好。远期复查若出现狭窄可再次球囊扩张。

        术前明确诊断对于胃镜下球囊扩张术非常重要，腹部X线提示"双泡征"，上消化道造影能直观显示隔膜的具体位置，盲端的"刀切征"为新生儿先天性十二指肠隔膜的典型征象[8]。新生儿通过鼻饲充盈胃腔或适当加压探头时，腹部高频超声能获取良好的声窗，对于MDS的诊断率可达93.55%[9]。膜式狭窄、肠旋转不良、环状胰腺为新生儿十二指肠不全梗阻的3大常见病因[10]，因此诊断MDS需排除肠旋转不良和环状胰腺。先天性肠旋转不良回盲部位置异常，可通过下消化道造影及B超进行鉴别。环状胰腺最易与MDS混淆，十二指肠降部是环状胰腺发生的部位，因此依据肠腔内隔膜的显示及梗阻点位于降部与水平交界处可鉴别出大部分MDS[11]。本组4例患儿中3例梗阻点位于十二指肠降部与水平交界处，与文献报道相符。

        随着新生儿胃肠镜的发展，经验丰富的内镜医师应用超细胃镜可顺利完成新生儿胃肠镜的检查和治疗。超细胃镜外径5.9 mm，钳道内径2.0 mm，可检查体重900 g的新生儿[12]。目前关于新生儿期内镜治疗的报道较少，内镜可直达病变部位进行治疗，腹部无切口，是一种安全、有效、痛苦小、住院费用低的治疗方式。对于无孔型十二指肠隔膜，如何在内镜下准确确定隔膜位置、区别隔膜与正常黏膜是治疗成功的关键，需要进一步探讨。

新闻中心/ News Center

内镜下球囊扩张术治疗新生儿十二指肠膜式狭窄

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