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肺移植手术护理配合专家共识

时间:2022-10-18 14:25 点击:/次

肺移植作为四大器官移植之一,可以改善终末期肺病患者的生活质量并延长其生存期[1]。随着国家卫生健康委员会肺移植质量管理与控制中心的成立,肺移植领域取得了许多进展,手术数量和质量也呈稳步上升趋势。肺移植手术是一个复杂的过程,全面提高肺移植手术质量,手术护理配合显得尤为重要。为推动我国器官移植事业的发展,促进肺移植手术护理领域的科学研究,同时为肺移植患者提供安全、规范、优质的手术护理,为肺移植手术护理工作者提供科学、标准的肺移植手术护理配合方案,由上海市肺科医院手术室牵头,27家医院手术室、39 名肺移植手术相关领域专家,共同制定《肺移植手术护理配合专家共识(2022版)》。

 

1   目标人群

本共识主要适用于参与肺移植手术护理配合过程的所有手术室护理人员。护理人员为肺移植患者提供护理及为胸外科医生提供护理配合时,应严格落实共识中的每一项要求。

 

2   制定方法

本共识按照澳大利亚Joanna Briggs Institute (JBI)循证卫生保健中心提出的证据预分级及证据推荐级别系统,将证据分为1~5级,1 级:随机对照试验/实验性研究;2级:类实验性研究;3 级:观察性-分析性研究;4 级:观察性-描述性研究;5级:专家意见/基础研究。并在JBIFAME 结构指导下,根据证据在临床的可行性、适用性、临床意义和有效性,将推荐级别评定为“A”和“B”2个等级,最终专家同意率在75% 以上视为“A级推荐”,反之为“B 级推荐”。

 

本共识由来自全国27家医院手术室的31名护理专家、7 名胸外科专家和1位麻醉专家共同参与完成。在全面检索和阅读肺移植手术室护理、管理共识和相关文献的基础上,结合实际工作中为肺移植患者实施的有效护理措施及经验,经过讨论、整理、汇总,形成初步草案。基于近年来已发表的研究成果,经过与专家的两轮线上讨论,撰稿小组多次修改,最终与各位专家达成一致,形成国内首个肺移植手术护理配合的专家共识,并请10位专家对共识内容进行审核。

 

3   共识内容

3.1    共识一:护理人员资质

由于供肺获取无法预料时间的原因,肺移植属于亚急诊手术,专科组护士分为若干小组轮流参加手术,每个小组由4 名不同年资的护士进行组合,设1名组长负责协调管理和统筹,同时担任巡回护士(A角),由手术室工作时间>5年且具备体外循环手术护理经验5例以上(体外循环开展较少医院,需具备血管置换手术护理经验3 例以上)者担任。取肺人员(B角)由手术室工作时间>3年且具备全肺切除术和胸腺正中切口手术护理经验、技能优秀者担任。器械护士(C角)在手术室工作时间> 2年且具有血管成形手术护理经验5 例或以上、工作能力突出的护士中择优纳入。肺移植后备人员(D角)不参与手术,完整观摩带教5 台肺移植以上手术,进入肺移植专科护士候选人才选拔,为肺移植护理人才培养打好基础和提供保障。

 

推荐:按照各医院手术室肺移植护理团队要求的人员资质进行配置(证据级别:5级,B 级推荐)。

 

3.2    共识二:供肺灌注与保存、运输

3.2.1    供肺灌注液和保存液的选择

国外多使用高渗白蛋白的灌注液(Steen Solution®)对取下后的供肺进行灌注和保存,但每袋(500 mL)需花费18 800元,灌注1 个肺至少需要6~8 袋,费用过于昂贵,在国内还未广泛应用。国内常规使用低钾右旋糖酐(low-potassium dextran,LPD)液或Perfadex®液保存器官。使用LPD 液保存器官与使用细胞内液相比,供体器官在移植围手术期发生原发性移植物功能障碍的几率以及30 d死亡率显著降低[2-4]。有学者[5]对分离肺灌注两种模型进行研究,结果显示,高渗白蛋白/葡聚糖灌注液可减少组织水肿的形成,供肺的保存时间>12 h。另一方面,关于灌注和通气的近生理设置允许募集肺不张的肺组织,从而减少移植肺内的通气灌注不匹配[6]。

 

一项研究[7]显示,在手术中应用改良的LPD溶液(其成分为低分子右旋糖酐40:50 g/L,Na+:138 mmol/L,K+:6 mmol/L,Cl−:142 mmo/L, Mg2+:0.8 mmol/L,SO42−:0.8 mmol/L,PO43−:0.8 mmol/L,葡萄糖:5 g/L,前列腺素E1:167 μg/L,甲强龙:167 mg/L,氨基丁醇:0.09 g/L)对供体肺行肺动脉灌注,取得了良好的肺保护效果,该研究中使用改良LPD溶液进行灌注的肺移植患者为国内心肺移植术后生存时间最长的患者之一。

 

保存液的处理技术对于降低肺移植后气道缺血发生率也很重要[8-9]。在Perfadex®液(其成分为低分子右旋糖酐40:50 g/L,Na+:138 mmol/L,K+:6 mmol/L,Cl−:142 mmo/L,Mg2+:0.8 mmol/L, SO42−:0.8 mmol/L,HPO42−:0.8 mmol/L,H2PO4−:0.8 mmol/L,葡萄糖:5 g/L)中添加前列腺素E(在每2 L灌注液中加入前列腺素E 125 μg)已被证明可以安全地延长保存时间至22~24 h,并通过肺血管舒张改善灌注分布[9]。

 

推荐:供肺取下后优先推荐采用改良的LPD溶液[7],其次是添加前列腺素E的Perfadex®液[2](证据级别:1级,A级推荐)。

 

3.2.2    灌注液的温度、流速及灌注压力控制 

供肺保存需注意灌注液的冷却、供肺的冷藏、灌注液的质量。灌注液在灌注前要保存在放有冰块的保温箱中,通过检测温度和向保温箱中适量添加冰块确保灌注时的温度为0~4℃。建议LPD液、 Perfadex®液的灌注压保持在30~40 cm H2O,灌注流量保持在15 mL/(kg·min),以保证完全、均匀的灌注[10-13]。灌注液总量宜控制在50~60 mL/kg体重,但可据具体情况决定是否改变顺行性灌注量[14]。

 

当供肺获取过程进行顺行性灌注时,准备4℃的灌注液,每袋悬挂高于手术床 30 cm 以保持一定的灌注压力。采用4 L灌注液交替进行双侧肺灌注(50~60 mL/kg体重)。同时将灌注管稳妥固定于手术单上,防止滑脱或过深进入一侧肺动脉,从而导致对侧肺灌注不充分[15]。同时,灌注过程中应注意灌注液流速,观察液体灌注通畅情况,灌注完毕及时夹管,防止空气进入供肺动脉。

 

若取肺过程灌注充分,修肺过程不需要再次灌注。但当供肺获取时灌注不充分,则需要在修肺时行逆行性灌注。过程中严格控制灌注压,避免因灌注压过高导致内皮细胞的损伤。为保证肺组织能被全面降温及将肺血管床内的血液冲洗尽,灌注流量保持在15 mL/(kg·min)[15]。左右两侧肺的每支肺静脉分别灌注250 mL左右,灌注总量视具体情况而定(灌注至流出的灌注液清亮即可)。逆行性灌注时可以轻轻抚压肺组织,仍可见到肺动脉有少量微小血块灌洗出,灌注充分的标准以肺动脉流出的灌注液清亮为准。灌洗修整完毕后供肺表面用浸泡了灌注液的纱布覆盖,妥善保存于含0~4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。

 

推荐:通过及时向保温箱中添加冰块来控制灌注液温度保持在0~4℃,灌注压控制在30~40 cm H2O,灌注流速15 mL/(kg·min)[15](证据级别:1级,A 级推荐)。

 

3.2.3    供体获取和转运过程中的温度控制 

随着肺移植工作的开展,肺和其它器官(肾脏、心脏、肝脏)一样,移植物来源成为一个中心问题[17]。因此,临床上在无需要肺移植病例时或者将供肺运送外地进行移植时,必须对肺进行保存,但肺组织体积较大,若在−80℃或−196℃下进行冰冻保存,则不能做到肺中央和周围一致的冷却和复温(即冰冻和溶化);另外,低温保护剂的增减也较为困难,故而冰冻保存肺至今成效甚微,目前大多数关于肺保存的研究保存温度都在4℃左右。其目的是:(1)维持肺形态学的完整,尤其是肺泡毛细血管的完整;(2)防止肺功能的降低;(3)抑制肺组织代谢,即阻止代谢产物的增加和延缓能量损失。

 

肺移植的成功很大程度上依赖于安全有效的供肺保护,供肺保护需注意灌注液的冷却、供肺的冷藏、灌注液的质量[2,8 ]。取肺前应准备0~4℃无菌林格注射液3~5 L,制成冰屑,准备过程中应保持绝对无菌。供肺取出后使用无菌袋包好供肺,妥善保存并充分浸于0~4℃灌洗液中,再用冰屑覆盖供肺以帮助供肺维持在相对较低的温度[2-3 ]。冰屑用于降温时不应与供肺直接接触,以免导致组织损伤,且要经常查看并及时添加冰屑,以保证冷藏效果。

 

推荐:在取肺过程中,使用冰屑覆盖供肺以保持胸腔内相对较低的温度;冰屑用于降温时不应与供肺直接接触,且要经常查看并及时添加冰屑,保证冷藏效果。在保温箱中放入温度计,用适量碎冰将器官保存液温度控制在0~4℃[2](证据级别:1级,A级推荐)。

 

3.2.4    修肺逆行性灌注时灌注管的选择

采用带气囊的导尿管对肺静脉进行逆行性灌注。该灌注管具有以下优点:(1)取材方便,操作简单;(2)带气囊导尿管管径较大,能够达到快速冲洗的目的;(3)带气囊导尿管型号多,可根据灌注流速选择适宜的型号;(4)气囊导尿管尖端圆钝,可避免扎伤血管和组织,且气囊导尿管可塑性强,适用于各种灌注手术[18]。

 

推荐:逆行性灌注时灌注管采用带气囊的导尿管[19](证据级别:2级,A级推荐)。

 

3.3    共识三:肺移植手术环节

3.3.1    肺移植患者的转运 

肺移植患者多患有严重肺部疾病,并有患者术前已经使用呼吸机、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)等作为过渡手段。将呼吸、循环功能衰竭并携带ECMO的肺移植危重患者从术前病房转运至手术室不但需要经验丰富的转运团队,还需要完善的转运机制和流程,以提高患者转运的安全性。

 

(1)术前转运:电话通知病房护士转运患者,病房护士评估患者的生命体征,判断患者的状态是否可以转运,同时评估患者的各种管道、血管通路情况,确保转运途中患者气道通畅,同时准备好转运时所需的各种仪器设备,确保处于完好备用状态。携带ECMO进行转运的患者要确保仪器的正常运作[20]。病房护士根据医嘱术前为患者做好入手术室准备和携带药品、物品。如患者情况危急,手术巡回护士与工勤人员一同前往。安排专用电梯,以缩短转运时间[21]。转运途中严密监测患者的生命体征,手术室护士负责观察患者病情,病房护士(或ECMO医生)负责患者的所有ECMO管道和机器安全。若转运途中出现紧急情况,立即进行抢救。进入手术室后,病房护士和手术室护士再次共同核对患者基本信息、手术部位、管道情况等,同时将药品、物品、病史资料等做好交接[22]。

 

(2)术后转运:麻醉医生和巡回护士共同将患者转运至麻醉苏醒室,转运过程中巡回护士要保证患者的安全,保证引流通畅。仔细交接做好记录。到达麻醉复苏室后,巡回护士、麻醉医生和麻醉护士共同核对患者的身份信息。交接期间的所有血流动力学或医疗管理决策均由该麻醉医生负责[22]。手术室护士负责与麻醉护士交接患者的管道、药品、物品、引流量、患者皮肤、切口等以及术中特殊情况,并做好记录。

 

(3)麻醉苏醒后转运:转运前电话通知ICU并详细告知患者的生命体征、带管情况、用药情况、转运时使用仪器设备情况等,并告知患者所需的各种药品、仪器设备、物品等,让接收科室有足够的时间准备。待接收科室电话告知准备齐全后进行转运。转运途中团队应密切观察患者情况,通力合作应对各种可能出现的危急情况。到达ICU后,外科医生、麻醉医生、麻醉护士、ICU护士共同核对患者信息,核对无误后,麻醉护士和ICU护士做好交接,并由ICU护士妥善固定好患者的所有管道、输液管路,连接好各种监护设备,接上氧气气源等。最后由麻醉医生和ECMO医生评估是否可以过床[23]。

 

推荐:(1)术前转运:携带ECMO进行转运的患者要在转运前确保仪器可以正常运作[20]。病房护士根据术前医嘱为患者备好入手术室所需的各项药品、物品等。如患者情况危急,手术巡回护士与工勤人员一同前往病房协助转运,安排专用电梯,以缩短转运时间[21](证据级别:5级,A 级推荐)。

(2)术后转运:当麻醉医生确定患者足够稳定方可进行[24]。转运过程中巡回护士要保证患者的安全,保护留置的各种管道,并保证各路管道的通畅。与麻醉护士仔细交接患者情况和所带药品和用物并做好记录(证据级别:5级,A 级推荐)。

(3)麻醉苏醒后转运:转运途中麻醉护士负责各种管道和液体通路的固定和保护,同时密切观察患者的生命体征。麻醉医生负责观察患者的病情变化,出现变化立即抢救。对于携带ECMO的患者,到达ICU 后,麻醉护士仍需密切观察患者生命体征和管道情况,待医生确认后方可过床[24](证据级别:5级,A 级推荐)。

 

3.3.2    肺移植患者的体位 

肺移植手术由于术式不同,术前会有不同的体位摆放方法。手术过程中由于手术的需要,也会出现多次体位的变换,而且因为手术时间长以及供肺冷缺血的限制,更容易发生压力性损伤。安置体位时应合理快速、保护得当。根据手术体位的不同,在压迫部位使用体位垫或减压贴,在骨盆支架处使用软枕或棉垫,搬运患者时避免拖拽,避免与皮肤直接接触造成烧伤和挤压伤。在摆放体位过程中,尤其在使用ECMO支架时(需要ECMO导管医生的配合),必须与外科医生和麻醉医生合作,避免气管插管和各种导管移位、脱离和挤压。必须注意防止管道受压以及皮肤受到管道的压迫,减少体位变化对血流动力学、肢体供血及局部皮肤的影响。术中加强巡视,观察肢体及局部皮肤,避免长时间压迫造成局部血液循环障碍,必要时给予局部按摩。平卧时在骨隆突处、侧卧位时在肩带部位予以软垫保护,防止压力性损伤[25]。

 

推荐:(1)确保床单和患者衣物的平整,以防对患者皮肤造成损伤(证据级别:5级,A级推荐)。

(2)单肺移植患者采取90°侧卧位[26];双肺移植患者取仰卧位,双手外展[27];ECMO辅助下序贯式双肺移植手术患者先取90°侧卧位,另一术侧取半侧卧位[28]。体位安置完毕后,应评估患者是否处于功能位。确保患者身体与金属物无接触[29](证据级别:4级,A级推荐)。

(3)安置体位时,由麻醉医生负责患者气管插管的固定与保护,巡回护士负责妥善保护患者身上的各种管道,避免管道滑脱和压迫(证据级别:5级,A级推荐)。

(4)术中改变体位时需合理迅速,注意保护管道,防止压力性损伤的发生[18](证据级别:4级,A级推荐)。

 

3.3.3    手术中的安全管理环节 

3.3.3.1    患者体温控制

术中采取综合性体温保护技术。术前20 min打开手术床上的保温毯,调节保温毯温度,将温度控制在38~39℃,术中使用充气式加温仪维持患者体温。由于器官移植过程中会将大量的冰屑置入患者胸腔,并且需要长时间暴露患者的脏器,导致患者体温迅速下降,此时,加温设备应适当调高温度。研究[30]显示,应将加温设备温度调至40~41℃,以维持患者核心体温≥ 36℃。由于术中不方便测量患者的表层温度,因此应持续监测食管温度,同时应保证术中输注的液体和血制品是经过适当加温的。

 

使用配备有温度探头的膀胱导管进行体温监测,并通过麻醉信息管理系统每分钟记录1次,同时热敏电阻肺动脉导管测量的体温也进行记录。在接受非体外循环双肺移植的患者中,当再灌注完成时,体温持续下降至32.9℃,然后逐渐恢复。与ECMO支持的双肺移植相比,非体外循环双肺移植期间体温下降幅度更大[(3.5±0.5)℃ vs.(0.6± 0.5)℃],并且所有患者均下降3℃以上。接受非体外循环单肺移植患者体温变化的时间趋势与双肺移植患者相似(在再灌注和随后恢复之前持续下降),但体温下降幅度[(1.0±0.5)℃]远小于非体外循环双肺移植患者[31]。

 

推荐:肺移植手术中,预防低体温,室温设置在21~25℃[28],通过加温设备维持患者核心体温≥36℃(证据级别:1 级,A级推荐)。 

 

3.3.3.2    感染控制

无论是修整供肺还是移植供肺,选择相邻的两间百级层流的手术间[25]。感染是肺移植术后严重的并发症,往往是造成肺移植手术失败的原因。因此,巡回护士术中应做好手术间的人员管理,严禁人员随意进出,限制非手术相关人员进入参观,监督相关人员做好无菌操作,防止交叉感染[31]。手术相关人员严格执行无菌操作原则。

 

麻醉医生在进行侵入式操作(如麻醉气管插管、双通路中心静脉导管置管、经外周静脉置入中心静脉导管等)时,要熟练掌握相关技术,按照无菌操作原则进行,降低感染风险。手术医生严格执行手卫生,保证手术部位消毒到位,术中严格遵循无菌操作原则。器械护士严格执行手卫生,做好手术台上物品管理,熟悉掌握手术器械名称和台上器械摆放位置,避免因不熟悉导致手术时间及切口暴露于空气中的时间延长,以降低感染风险[32-33]。巡回护士做好手术物品的准备,避免因物品准备不齐全导致手术时间延长和进出手术间次数增加[5]。

 

推荐:做好手术室感染控制,加强手术室与人员管理,提高手术操作技术(证据级别:4级, A级推荐)。

 

3.3.3.3    管道标识 

肺移植手术患者会常规建立浅静脉通路,用于麻醉诱导,上肢行桡动脉穿刺用于监测血压及术中血标本抽取,同时还会留置多种管道,如气管导管、胃管、导尿管、动脉测压管、颈内静脉、锁骨下静脉、SwanGanz导管,以及使用ECMO时的各种管道等。在手术过程中,严格执行无菌操作,巡回护士在协助麻醉医生做好各项监测的同时,要理顺各种监测导联线及导管,做好各路管道标识,保证静脉通路顺畅,以便快速输液、输血、给药,调节区均置于较高平面以便操作,保证各种穿刺管道固定牢靠,接头衔接紧密。

 

推荐:动、静脉导管建立以后,做好管道标识[19](证据级别:4级,A 级推荐)。

 

3.3.3.4    间歇性充气压力泵(intermittent pneumaticcompression,IPC)的使用 

IPC是一种公认的无创预防深静脉血栓形成的方法,具有双重作用,通过机械模拟肌肉群的泵血动作来防止静脉淤积,并通过增强纤溶活性来解决血液化学变化。IPC提供了一种非侵入性预防方法,可用于中度或高危患者,或药物预防禁忌患者,或与药物联合作为补充干预。IPC具有减少静脉淤滞和增强纤溶活性的双重好处[34]。有研究[35]指出,不能明确IPC对死亡率或肺栓塞的影响,但其降低了深静脉血栓风险。术中使用ECMO时禁用IPC。

 

推荐:可使用IPC泵预防深静脉血栓,术中使用ECMO时禁用IPC泵[35](证据级别:2 级, A级推荐)。

 

3.4    麻醉护理

3.4.1    麻醉相关设备准备

肺移植手术的麻醉特殊监测设备:超声仪、气管插管可视系统、内窥镜可视系统、一氧化氮气罐、储血冰柜、血流动力学监测仪。循环功能的监测是围手术期的重要组成部分,是大手术和抢救患者不可缺少的手段。在肺移植手术中,肺动脉压力监测具有重要意义,通过漂浮导管可测得肺动脉压力[36]。同时,肺移植麻醉也常用脉搏分析连续心输出量(pulse indicate contour cardiac output,PiCCO)[37]、有创循环压力监测[37]和经食管超声心动图等进行监测[38-39]。肺移植术中连续监测心输出量对准确指导液体管理有重要意义。此外,以FloTrac/Vigileo系统(该系统是近年推出的一种基于动脉压力波形分析的微创血流动力学监测手段,具有灵敏、便捷、实时、无需校对纠正等诸多优点)为代表的脉搏轮廓波形分析技术等无创监测在肺移植麻醉中的应用价值还有待临床验证[40]。气管插管可视系统包括可视双腔支气管导管,可全程连续观察气道状况。

 

推荐:麻醉常规设备:输液泵、微量注射泵、麻醉机、麻醉深度监测仪、肌松监测仪、心电监护仪、血气分析机;特殊监测设备:超声仪、气管插管可视系统、内窥镜可视系统、一氧化氮气罐、血流动力学监测仪(证据级别:4级, A级推荐)。

 

3.4.2    预防机械通气期间肺部感染 

肺移植术前进行可视双腔管插管,术中使用气管插管可视系统进行术中气道情况监控。若供体肺/受体肺已存在肺部感染,则供体肺与受体肺的吸痰装置需分开,避免发生交叉感染[41]。

 

在手术期间接受低潮气量通气的麻醉患者比接受高潮气量常规通气的患者发生肺损伤和肺部感染的风险低[40,42],说明在机械通气期间低潮气量能降低肺部感染风险。

 

推荐:(1)建议使用一次性无菌麻醉机管路、呼吸过滤器,每4 h更换一次,如有污染及时更换;使用一次性内窥镜系统进行可视下气道清理。遵循无菌原则的前提下,供体肺与受体肺之间避免交叉感染[41](证据级别:3级,A 级推荐)。

(2)推荐接受低潮气量(≤6 mL/kg 预计体重)和呼气末正压的肺保护性机械通气[40,42](证据级别:2级,A 级推荐)。

 

3.4.3    术后转运过程中的气道安全 

ABCDEF法[43]:即A(Airways):转运前确保移动通气设备处于完好备用状态,保证氧源充足;B(Breath):由麻醉医生双肺听诊,确认血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压正常;C(Circulation):保证各管道和监测设备的妥善安置,患者血压值正常;D(Disconnect):将各种固定口的电源和气源转移至移动接口,确保移动后各设备能正常运作;E(Eyes):确保转运人员在转运过程中可以看到监护仪显示情况;F(Fulcrum):有紧急情况的应急预案。

 

参考SBAR 标准制定交接清单[44- 45],即S (Situation):患者目前状况;B(Background):患者的手术信息;A(Assessment):可能出现的问题;R(Recommendation):推荐的患者管理措施。

 

推荐:由苏醒室转至病房时安排1 名麻醉医生或1名麻醉护士站在患者头部随时观察患者气道安全情况;经鼻气管插管进行妥善双固定[40],转运前采用ABCDEF法进行准备(证据级别:4级,B 级推荐)。

 

3.4.4    肺移植术中需观察监测的指标

肺移植手术期间麻醉护士应实时监测患者的体温、循环及机械通气情况。应常规监测体温、尿量、出血量等,并及时记录动脉血气分析结果。

 

推荐:肺移植术中需观察监测的指标包括:体温监测,术中体温应维持36℃以上;循环监测(无创监测、有创动脉压监测、肺动脉压监测、中心静脉压监测、PiCCO监测);机械通气的管理(证据级别:5级,B 级推荐)。

 

   总结

手术护理配合是肺移植手术的重要组成部分,规范完成手术配合的每一个环节是保证肺移植手术顺利进行的重要因素。手术室护理人员需具备严谨的态度、扎实的专业知识、丰富的临床经验和强大应变能力,确保手术过程中的每一个细节,以提高手术的安全性,为肺移植手术患者提供优质的护理服务。

 

 

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