腹腔镜胃癌手术操作指南

时间：2023-05-10 13:30 点击：/次

以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》于2007年首次发表，有力推动了我国腹腔镜胃癌根治手术的技术普及与发展。随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的不断发展和进步，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家，于2016年对手术适应证、手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方面内容进行更新，进一步规范了腹腔镜技术在胃癌根治手术中的应用。近年来，国内外尤其是我国在腹腔镜胃癌根治术的手术技术和循证医学方面均有较大发展，相继开展了多项高质量临床研究，相关证据陆续发表。为顺应学科发展和临床实践的需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组联合国内相关学术组织，组织国内相关领域部分专家，就腹腔镜胃癌根治术的适应证和禁忌证、手术设备和器械选择、手术基本原则以及手术操作等方面，以临床证据为基础、临床问题为导向，修订更新形成《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》。本指南的推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别。

1    腹腔镜胃癌手术适应证

1.1    腹腔镜早期胃癌手术适应证    韩国KLASS‑01研究主要对比胃体中下部Ⅰ期胃癌（cT1N0M0、cT1N1M0、cT2N0M0期）行腹腔镜远端胃切除术和开放远端胃切除术的疗效。腹腔镜远端胃切除术组病人5年总生存率为94.2%，开放远端胃切除术组为93.3%，两组比较差异无统计学意义，且腹腔镜手术组病人较开放手术组病人的总体并发症发生率显著降低［1‑2］。日本JCOG0703研究和JCOG0912研究结果同样显示，行腹腔镜远端胃切除术的Ⅰ期胃癌病人5年无病生存率和5年总生存率与开放远端胃切除术病人相当，取得相似的肿瘤学疗效。这证实了腹腔镜远端胃切除术对于早期胃癌的安全性［3‑4］。基于此，目前腹腔镜远端胃癌根治术已成为术前临床分期Ⅰ期胃癌病人的常规性治疗手段之一［5］。

推荐意见1：腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅰ期的中下部胃癌病人的根治性手术治疗（证据级别：1a，推荐强度：A）。

日本JCOG1401研究是针对腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术治疗早期胃癌的单臂研究，结果显示，腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的Ⅱ~Ⅳ级吻合口漏发生率、Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率均与同期报道的开放手术数据相当，无治疗相关死亡病例，证明腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的安全性较好［6］。韩国KLASS‑03研究则为针对腹腔镜全胃切除术的单臂研究，术后并发症发生率和Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率同样与同期开放手术数据差异无统计学意义［7］。我国CLASS02研究对比Ⅰ期胃癌病人行腹腔镜全胃切除术与开放全胃切除术的临床疗效，结果显示，腹腔镜组病人术中并发症发生率为2.9%，术后并发症发生率为18.1%，开放组病人术中并发症发生率为3.7%，术后并发症发生率为17.4%，两组总并发症发生率和病死率差异均无统计学意义，证实腹腔镜全胃切除术对于早期胃癌的安全性亦较好［8］。但目前对于腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术尚缺乏远期预后数据，且对于食管胃结合部癌的报道相对较少，故仍推荐由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开展腹腔镜全胃切除术。

推荐意见2：腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅰ期的中上部胃癌病人的根治性手术治疗（证据级别：2a，推荐强度：A）。

1.2    腹腔镜局部进展期胃癌手术适应证    对于局部进展期胃癌是否可行腹腔镜远端胃癌根治术，目前已有较多相关研究进行验证［9‑14］。我国CLASS‑01研究对比局部进展期胃癌病人行腹腔镜远端胃切除术或开放远端胃切除术的临床疗效，前期结果显示，腹腔镜远端胃癌根治术在技术层面安全可行，而且与开放手术相比，腹腔镜手术病人术后恢复更快，术中出血量更少［11］。2022年，该研究公布了入组病人的5年随访数据，腹腔镜手术病人5年总生存率为72.6%，开放手术病人为76.3%，两组各肿瘤分期病人的总生存率比较差异无统计学意义［10］。KLASS‑02研究也对比了腹腔镜远端胃癌根治术与开放远端胃癌根治术的疗效，结果显示，腹腔镜远端胃切除术组病人3年无进展生存率非劣于开放手术组，且腹腔镜远端胃切除术组早期和晚期并发症的发生率均低于开放手术组［9］。与上述2项研究类似，日本JLSSG0901研究同样证实了腹腔镜手术在预后方面的非劣效性［15‑16］。对于局部进展期的中上部胃癌，目前尚缺乏有说服力的高等级临床研究。荷兰1项多中心随机对照试验（RCT）LOGICA研究纳入227例cT1~4aN0~3bM0期胃癌病人，其中102例为中上部胃癌，结果显示，腹腔镜组与开放组病人3年预后差异无统计学意义，且腹腔镜组病人术中出血量更少［17］。目前，CLASS‑07、KLASS‑06等针对局部进展期中上部癌的研究正在进行中。综合上述相关研究成果，对于局部进展期胃癌，由具有丰富经验的外科医师实施腹腔镜远端胃癌根治术是安全、有效的；但对于中上部胃癌病人，腹腔镜手术的安全性和有效性仍有待后续研究提供支持。

推荐意见3：腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅱ或Ⅲ期（cT1~4aN1~3M0期）的中下部胃癌，且能达到远端胃癌D2根治术者（证据级别：1a，推荐强度：A）；对于Ⅱ或Ⅲ期（cT1~4aN1~3M0期）的中上部胃癌，推荐在有丰富腹腔镜手术经验的医学中心开展腹腔镜根治性全胃切除术（证据级别：2a，推荐强度：A）。

CLASS‑03研究是针对接受新辅助治疗后行腹腔镜远端胃癌根治术病人的RCT，前期结果显示，腹腔镜组病人术后并发症发生率低于开放组，差异有统计学意义（20% vs. 46%），且具有更少的术后疼痛和更高的术后辅助治疗完成率及耐受性［18］。其长期预后结果仍有待后续公布。Li等［18］开展的单中心前瞻性研究共纳入95例局部进展期胃癌病人，结果显示，腹腔镜组具有更好的术后安全性和更高的辅助化疗依从性。Xing等［19］分析了新辅助治疗后全腹腔镜远端胃癌根治术和全腹腔镜全胃切除术的临床疗效，结果显示，与腹腔镜辅助手术组比较，全腹腔镜手术组无论切除范围是远端胃还是全胃在术后并发症发生率方面差异均无统计学意义，但在术后胃肠功能恢复、切口长度、术后住院时间方面具有一定优势。

对于新辅助治疗后行腹腔镜手术病人的远期预后，目前仍缺乏高等级循证医学证据。STOMACH研究是针对西方人群的多中心RCT，结果显示，腹腔镜组在手术标本根治质量方面非劣于开放组，但其预后指标仅有术后1年生存率，虽然差异无统计学意义，但证据力度不足［20］。Wang等［21］回顾性分析270例新辅助治疗病人的临床资料，随访5年结果显示，腹腔镜组与开放组病人远期预后差异无统计学意义。Fujisaki等［22］对局部进展期胃癌病人资料的回顾性研究结果显示，与开放手术比较，腹腔镜手术可显著减少术中出血量、缩短住院时间，且具有与开放手术相似的远期预后。结合已有证据，腹腔镜手术应用于新辅助治疗后胃癌病人具有前景，但目前高质量的前瞻性对照研究（如CLASS‑03等）尚未公布远期预后结果，故仍有待更多高等级循证医学证据在远期预后方面进行探索和验证。

推荐意见4：对于新辅助治疗后经评估可行R0切除的胃癌病人，推荐在有丰富腹腔镜手术经验的中心开展腹腔镜胃癌根治手术（证据级别：2b，推荐强度：B）。

1.3    晚期胃癌的姑息与诊断性腹腔镜手术适应证    关于能否对晚期胃癌应用腹腔镜手术治疗的研究相对较少，已有文献报道，与开放手术比较，腹腔镜手术在短期疗效上具有术中出血量少、术后恢复快等优势，且二者远期预后相近［23‑24］。对于初始不可切除且伴有幽门梗阻症状的局部进展期胃癌，腹腔镜短路手术具有恢复快、损伤小等优势，并可在术后通过新辅助治疗而获得再次手术根治性切除的机会［25‑26］。目前，转化治疗后手术切除仍处于探索阶段，其预后获益尚不明确，且缺乏前瞻性、大样本、高等级的循证医学证据支持，尤其关于腹腔镜手术的证据更加缺乏。因此，对于腹腔镜技术在相关领域的应用尚有待更多临床研究进行验证。

推荐意见5：腹腔镜可适用于晚期胃癌的短路手术（证据级别：4，推荐强度：A）。

传统的影像学检查难以发现腹腔内隐匿性病灶或腹膜转移性病灶，对于此类病人盲目进行不必要的手术对预后有较大的不良影响。Nakagawa等［27］对100例局部进展期胃癌病人行诊断性腹腔镜手术，其中47%的病人经探查后分期发生变化，且有22例避免了不必要的手术。我国的相关研究结果显示，诊断性腹腔镜手术可有效发现局部进展期胃癌的腹膜转移［28‑29］。综合相关结果，诊断性腹腔镜手术可用于检测术前影像学中观察到的cT3和（或）N+病人的影像学隐匿性转移性病灶，可提高胃癌病人腹腔隐匿性转移和腹膜转移的检出率，对于提高分期的精准度有一定价值［30‑31］。

推荐意见6：诊断性腹腔镜手术应常规应用于胃癌病人，包括未经术前治疗而考虑手术切除的胃癌病人，或作为拟行术前治疗胃癌病人的基线检查，以明确分期及转移情况（证据级别：3，推荐强度：A）。

2    腹腔镜胃癌手术途径与方式

2.1    手术途径    （1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切除、淋巴结清扫、消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高［32‑36］。（2）小切口辅助腹腔镜胃癌根治术：即腹腔镜辅助手术，胃游离、淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或消化道重建经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。此外，目前临床中已较少实施手辅助腹腔镜胃癌根治术，相比上述手术并未体现出优势，本指南不作推荐［37‑38］。

2.2    手术方式    （1）腹腔镜远端胃切除术。（2）腹腔镜全胃切除术。（3）腹腔镜近端胃切除术。（4）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。（5）腹腔镜节段胃切除术。（6）腹腔镜胃局部切除术。（7）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。（8）腹腔镜姑息性胃切除术。（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术、胃造口术、空肠造口营养管放置术等）。

3    腹腔镜胃癌手术根治切除范围

腹腔镜胃癌根治手术的切除范围遵循开放手术的原则。

3.1    安全切缘    （1）T1期肿瘤：应确保近端切缘距离≥2 cm，当肿瘤边界不清时，应使用内镜进行定位。（2）T2期以上肿瘤：局限性肿瘤建议近端切缘距离≥3 cm，浸润型肿瘤建议近端切缘距离≥5 cm。（3）当无法达到上述原则时，建议对近端切缘进行冷冻切片组织病理学检查。（4）对于侵犯食管的肿瘤，不要求必须保证上切缘距离≥5 cm，但须行术中冷冻切片组织病理学检查以确保切缘阴性［5］。

3.2    手术方式选择    对于cN+或T2期以上肿瘤，通常选择远端胃切除术或全胃切除术。对于早期胃上部癌和Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌可选择近端胃切除术。对于早期胃癌病人，根据肿瘤位置还可选择近端胃切除术、保留幽门的胃切除术（pylorus preserving gastrectomy，PPG）、节段胃切除术（segmental gastrec⁃tomy，SG）、胃局部切除术等保留功能手术［39‑41］。其中，PPG与SG的区别为：PPG保留了幽门下动静脉的支配区域，而SG在其基础上保留了近端血管。目前，SG仅作为研究性手术实施［5］。

推荐意见7：对于病灶位于胃中部1/3的早期胃癌（cT1N0M0期），且肿瘤远端距离幽门>4 cm者，可考虑实施保留幽门的胃切除术（证据级别：2a，推荐强度：A）。通过腹腔镜实施保留幽门的胃切除术安全有效，推荐由具有丰富腹腔镜胃癌手术经验且熟练掌握区域解剖的术者实施（证据级别：2b，推荐强度：B）。

早期胃癌病人术后长期预后相对较好，选择重建方式时应考虑病人术后的生命质量和残胃的功能保留。PPG适用于临床分期为cT1N0M0期的胃中段癌，相关Meta分析结果显示，PPG与远端胃切除术的远期预后差异无统计学意义，但淋巴结清扫数目及切缘距离劣于远端胃切除术（P<0.05）［42］。韩国KLASS‑04研究对比分析腹腔镜PPG和腹腔镜远端胃切除术，其已公布的短期结果显示，二者术后并发症发生率差异无统计学意义［43］。后续有待长期生存结果公布。

3.3    胃周淋巴结清扫范围    须按胃癌分期方法的规定范围清扫淋巴结。（1）腹腔镜胃癌D1淋巴结清扫：清扫胃周第1站淋巴结。（2）腹腔镜胃癌D1+淋巴结清扫：清扫第1站及部分第2站淋巴结。（3）腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫：清扫胃周第2站淋巴结。原则上前两种淋巴结清扫范围主要适用于早期胃癌、无淋巴结转移者，或因高龄、全身伴发疾病无法难受长时间手术者。对伴淋巴结转移的早期胃癌和局部进展期胃癌，原则上应行D2淋巴结清扫。

不同部位胃癌的淋巴结清扫范围参考第6版日本《胃癌治疗指南》。（1）全胃切除：D0，淋巴结清扫范围小于D1；D1：清扫No.1~7淋巴结；D1+，D1清扫+No.8a、9、11p淋巴结；D2：D1清扫+ No.8a、9、11p、11d、12a淋巴结。（2）远端胃大部切除：D0，淋巴结清扫范围小于D1；D1，No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴结；D1+，D1清扫+ No.8a、9淋巴结；D2，D1清扫+No.8a、9、11p、12a淋巴结。（3）保留幽门的胃大部切除：D0，淋巴结清扫范围小于D1；D1：清扫No.1、3、4sb、4d、6、7淋巴结，即使No.6i不完全清扫仍视为D1；D1+，D1清扫+ No.8a、9淋巴结。（4）近端胃大部切除：D0，淋巴结清扫范围小于D1；D1，清扫No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴结；D1+，D1清扫+ No.8a、9、11p淋巴结；D2，D1清扫+ No.8a、9、11p、11d淋巴结。

推荐意见8：腹腔镜胃癌根治术中，对于cT1~cT2期肿瘤建议距离胃网膜动脉弓>3 cm离断网膜并保留结肠侧大网膜，对于cT3期以上胃癌，通常建议切除大网膜（证据级别：5，推荐强度：B），但不推荐联合网膜囊切除（证据级别：1b，推荐强度：A）。

对于cT1~cT2期肿瘤，在距离胃网膜动脉弓>3 cm离断网膜以保留结肠侧大网膜已基本达成共识［5］；对于cT3期以上胃癌，尚存争议，日本的关于对比胃癌手术中切除或保留大网膜的非劣效性随机对照试验（JCOG1711、ROAD‑GC）正在进行，该研究结果将有助于确定网膜切除范围，为术中决策提供高等级证据支持［44］。

对于初始可切除的胃癌，术中是否行网膜囊切除（胰腺包膜及横结肠系膜前叶切除），一项大型RCT研究（JCOG1001）结果显示：保留网膜囊与联合网膜囊切除胃癌病人5年生存结果相似，网膜囊切除并未带来显著生存获益，且术后胰瘘发生率明显增高［45］。因此，目前不建议联合网膜囊切除。

推荐意见9：对于cT3期及以上、浸润胃大弯的胃上部癌、No.4sb淋巴结阳性、胃后壁局部进展期癌，可行腹腔镜D2+No.10淋巴结清扫（证据级别：1b，推荐强度：B）。

已有研究结果显示，腹腔镜手术中实施保留脾脏的脾门淋巴结清扫的长期预后与传统开放手术相当，但适应证仍存在一定争议［46］。根据日本JCOG0110研究结果，对于未侵犯胃大弯的近端胃肿瘤，脾门淋巴结清扫并未改善远期预后，但增加术后并发症发生率［47］。而且有研究结果发现，No.4sb淋巴结转移情况、肿瘤浸润深度（cT3期及以上）、肿瘤是否位于胃大弯侧、肿瘤长径（>6 cm）等因素均与较高的脾门淋巴结转移发生率相关［47‑50］。因此，胃癌手术中是否行脾门淋巴结清扫应考虑上述因素。我国CLASS‑04研究结果显示，对于胃上部癌病人腹腔镜手术中实施No.10淋巴结清扫安全有效，No.10淋巴结转移发生率约7.7%，是预后的独立危险因素［46］。Lin等［51］的RCT研究对比分析了局部进展期胃上部癌病人腹腔镜手术中清扫或不清扫No.10淋巴结的长期预后，结果显示，清扫No.10淋巴结可显著改善胃后壁癌病人预后。此外，日本JCOG 1809等前瞻性研究正在对实施腹腔镜保留脾脏手术的胃大弯侧局部进展期胃癌病人进行随访观察，其后续结果有望解决目前存在的争议，为相关临床抉择提供高等级证据支持［52‑53］。

4    腹腔镜胃癌手术消化道重建

腹腔镜胃癌手术消化道重建分为全腹腔镜与小切口辅助2种方式，不论选择何种方式，均应遵循与传统开放手术相同的原则，包括：（1）在确保肿瘤根治切除的前提下，根据胃的切除范围，选择安全简便的重建方式。（2）确保吻合口血运良好、张力低、肠袢通畅且无扭转，并尽量减少吻合口数量。（3）保持消化道生理通路并兼顾食物储存和抗反流能力。（4）尽量保证术后内镜检查的可能性。

4.1    腹腔镜远端胃切除术消化道重建    腹腔镜下Billroth Ⅰ式吻合最早由Kanaya等提出，因其形状为三角形故被称为三角吻合（Delta吻合）［54］。后续亦有研究报道了其他腹腔镜消化道重建方法，如Overlap法等［55‑56］。部分情况下，为避免吻合口张力过大，可采取Billroth Ⅱ式吻合（胃空肠吻合），但碱性反流性胃炎的发生率增高，同时存在发生十二指肠残端破裂和输入袢梗阻等风险，而在Billroth Ⅱ式的基础上加做输入袢和输出袢空肠Braun吻合可能缓解反流性胃炎的发生［57-58］。胃空肠Roux‑en‑Y吻合兼具无张力和抗反流的特点，是腹腔镜远端胃切除术较理想的消化道重建方式之一，但须注意该方法可能导致Roux停滞综合征［59‑61］。有研究结果表明，非离断式（uncut）Roux‑en‑Y吻合可预防反流性胃炎和Roux停滞综合征的发生［61‑62］。目前，对比全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃切除术病人术后满意度和生活质量的中韩合作CKLASS‑01研究尚在进行中。

推荐意见10：腹腔镜远端胃切除术可选的手术途径包括全腹腔镜与小切口辅助；常用的消化道重建方法包括Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y、非离断式Roux‑en‑Y吻合（证据级别：3b，推荐强度：B；全腹腔镜消化道重建吻合方法推荐率：Billroth Ⅰ式3.6%，Billroth Ⅱ式71.4%，Roux‑en‑Y 21.4%，非离断式Roux⁃en⁃Y 3.6%；手术途径的推荐率：全腹腔镜吻合为53.3%，小切口辅助吻合为46.7%）。

4.2    腹腔镜全胃切除术消化道重建    关于全腹腔镜与小切口辅助手术消化道重建，对已有研究的系统性回顾及Meta分析结果显示，两种方法均安全有效［63‑65］。全腹腔镜下消化道重建使用吻合器类型包括圆形吻合器和直线切割闭合器2种。使用圆形吻合器时，根据置入抵钉座的方式可分为荷包缝合法、OrVil吻合法，反穿刺法等［66‑68］。在小切口辅助手术中多应用圆形吻合器，易于获得更充分的手术切缘，但对于部分肥胖、肋弓夹角小的病人，则吻合操作难度较大。此外，包括KLASS‑03等研究及相关Meta分析结果显示，使用圆形吻合器吻合出现吻合口狭窄相对高于直线切割闭合器吻合［69‑72］。对于直线切割闭合器吻合的具体方式，最早是Uyama等［73］报道的食管空肠功能性端端吻合。在其基础上，Kwon等［74］提出了操作更简便、成本更低的π型吻合。上述2种吻合方式的食管和空肠蠕动方向相反，也被称为“逆蠕动”吻合。Inaba等［75］提出了Overlap吻合。已有相关研究对比π型吻合与Overlap吻合，二者术后短期疗效差异并无统计学意义，均可用于全腹腔镜全胃切除术消化道重建［76‑77］。目前，尚无证据表明何种吻合方式更具优势，而对比全腹腔镜与腹腔镜辅助全胃切除术的CLASS‑08研究目前正在进行中［78］。

推荐意见11：腹腔镜全胃切除术可选择的手术途径包括全腹腔镜与小切口辅助（证据级别：2a，推荐强度：B）。消化道重建吻合分为器械吻合和手工吻合，器械吻合包括圆形吻合器吻合和直线切割闭合器吻合。全腹腔镜圆形吻合器吻合通常采用反穿刺法和OrVil吻合法（证据级别：2b），全腹腔镜直线切割闭合器吻合通常采用食管空肠功能性端端吻合法、食管空肠顺蠕动侧侧吻合（Overlap）法和π型吻合法（证据级别：2b）。圆形吻合器吻合的吻合口狭窄发生率高于直线切割闭合器吻合（证据级别：1a，推荐强度：A；手术途径推荐率：全腹腔镜吻合59.3%，小切口辅助吻合40.7%；器械选择推荐率：直线切割闭合器55.2%，圆形吻合器44.8%）。

4.3    腹腔镜近端胃切除术消化道重建    食管‑残胃吻合主要包括单纯吻合、食管‑管状胃吻合、食管残胃侧壁吻合（side overlap with fundoplication，SOFY）、双肌瓣吻合（double flap technique，DFT）等方法。多项回顾性研究结果显示，单纯食管残胃吻合的吻合口狭窄及反流性食管炎发生率均较高，对病人术后生活质量影响较大［79‑80］。食管-管状胃吻合可以在保证食管残胃吻合口无张力的同时，保留正常消化道结构，且仅有1个吻合口，术后并发症发生率较低［81］。SOFY吻合首先由Yamashita等［82］于2017年报道。回顾性研究结果显示，SOFY吻合具有良好的抗反流效果［83］。但该方法要求食管腹段距离应≥5 cm且残胃较大，故不适用于肿瘤部位较高的病人。DFT是由Kamikawa提出的利用残胃浆肌瓣实现更佳抗反流效果的吻合方法，后续由Kuroda等［84］的研究结果证明了腹腔镜下实施DFT的可行性。但该方法因吻合口过高可能导致肌瓣抗反流功能失效，且术中需至少游离食管下段5 cm后再行残胃缝合，不适合于病灶位置过高的病人［85］。

食管‑空肠吻合主要包括空肠间置法和双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）。空肠间置法在抗反流、改善病人生活质量等方面具有优势，但手术步骤繁琐、手术时间长，同时伴发排空功能障碍等并发症，在腹腔镜手术中应用较少［86‑87］。DTR是在食管空肠Roux‑en‑Y吻合的基础上，增加1处残胃和空肠的侧侧吻合，该吻合方式兼具抗反流和暂存食物的优势。多项小样本的临床研究结果显示，DTR的反流性食管炎发生率明显低于食管胃吻合，同时病人术后生活质量更高［88‑90］。韩国KLASS⁃05研究比较分析腹腔镜近端胃切除+DTR及腹腔镜全胃切除术的临床疗效，早期随访结果显示，二者术后早期症状和实验室检查结果相当［91］。

目前，腹腔镜近端胃切除术消化道重建方法较多，各有优劣，且尚缺乏直接对比不同方法的临床研究，应根据病人肿瘤情况、组织解剖特点、术者自身习惯等多方面因素选择合适的重建方法。

推荐意见12：近端胃切除术消化道重建常见吻合方法主要分为食管残胃吻合和食管空肠吻合。前者包括单纯食管残胃吻合、食管-管状胃吻合、SOFY吻合和DFT，后者包括DTR、空肠间置吻合等（证据级别：2b；推荐率：食管‑残胃吻合69.0%，食管‑空肠吻合31.0%）。

5    腹腔镜胃癌手术肿瘤定位

已有较多研究结果显示，可通过术前放置钛夹，内镜下注射示踪剂（纳米碳、吲哚菁绿等），以及术中胃镜等多种方法协助定位，且均能达到较高的符合率［92‑98］。其中，术中胃镜对于切缘的精准定位较注射示踪剂更具有优势，而内镜下注射示踪剂除可定位肿瘤外，对于辅助术中淋巴结清扫也存在优势［95‑96］。

推荐意见13：为明确肿瘤切除范围，特别是行全腹腔镜手术时，无法触摸病灶确定切缘者，为保障安全切缘，须行肿瘤定位。术前内镜下注射示踪剂（纳米碳、吲哚菁绿等）或放置钛夹，以及术中胃镜等方法有助于定位（证据级别：2b，推荐强度：A）。术中胃镜对于肿瘤切缘的精准定位更具优势（证据级别：5，推荐强度：A）。

6    腹腔镜胃癌手术设备与器械

RCT研究结果显示，3D腹腔镜胃癌根治术在手术时间上非劣效于2D腹腔镜胃癌根治术，能显著减少术中出血量，且3D腹腔镜对胃癌术中大出血（>200 mL）是独立保护因素［99］。另一项纳入1456例大宗胃肠肿瘤手术病例的Meta分析结果同样显示，与2D腹腔镜胃癌根治术比较，3D腹腔镜胃癌根治术具有手术时间更短和术中出血量更少的优势［100］。此外，其他相关研究结果也显示，3D腹腔镜手术的优势包括：（1）缩短胃癌根治术手术时间，主要体现在缩短淋巴结清扫时间、腹腔镜下缝合时间等方面［101‑102］。（2）增加淋巴结清扫总数目，特别是No.8a、11p淋巴结数目［103‑105］。（3）降低术后并发症发生率［106-107］。但对于此类优势尚缺乏高等级依据支持。

相比于传统2D腹腔镜，4K腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高分辨率图像的特点，可实现手术图像的优化，协助术者提高解剖辨识度，提升手术精确性，降低操作错误率，从而使手术操作更精细、准确［108‑109］。由于4K腹腔镜具有更高清的手术视野及更细微的局部解剖辨识度，故在胃癌根治术中具有更好的应用前景和实用价值［110⁃111］。

推荐意见14：与传统2D腹腔镜相比，3D、4K显示设备有助于提高腹腔镜胃癌手术术者的舒适度；3D腹腔镜在缩短手术时间和减少术中出血方面具有优势（证据级别：2b，推荐强度：B）。

Chen等［112］的RCT研究结果显示，应用吲哚菁绿荧光腹腔镜系统可增加腹腔镜胃癌D2根治术的淋巴结检出数目，并提高术后送检淋巴结组织的符合率。此外，有研究结果显示，在腹腔镜胃癌根治术中，应用吲哚菁绿荧光腹腔镜系统能增加淋巴结检出率，特别是幽门下区的淋巴结［113］。Lu等［114］则发现腹腔镜胃癌根治术中应用吲哚菁绿荧光腹腔镜系统具有与传统腹腔镜手术相当的近期疗效和术后并发症发生率，且能够获取更多的淋巴结数目。但目前对于应用吲哚菁绿荧光腹腔镜系统与转移性淋巴结的相关性，及其是否能改善病人长期预后，尚缺乏临床证据支持。

推荐意见15：应用吲哚菁绿荧光腔镜系统有助于腹腔镜胃癌手术获得更高的淋巴结送检数目（证据级别：1b，推荐强度：B）。

目前，腹腔镜胃癌手术的常用操作器械包括电能量器械和超声能量器械，其中电能量器械分为单极和双极电能量器械。单极电能量器械可对直径<2 mm的血管直接进行止血；双极电能量器械（如Ligasure）最高可实现对直径<7 mm血管的凝固止血，故对肥胖、组织质地差、新辅助和转化治疗后病人具有优势［115-118］。超声能量器械可对直径≤5 mm的血管进行有效凝固止血，同时可完成组织的切割、分离、抓持等操作。

推荐意见16：电能量器械和超声能量器械均可应用于腹腔镜胃癌手术。术者应结合个人习惯与病人组织条件合理选择（证据级别：3b，推荐强度：A）。

综上所述，腹腔镜胃癌手术开展已臻成熟，本指南结合了最新的循证医学证据和国内专家意见，以期推动相关临床实践的规范，促进相关临床研究的开展，为腹腔镜胃癌手术在全国的进一步规范化推广提供依据。

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腹腔镜胃癌手术操作指南

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